건보, 본인부담상한까지만 보장… 초과 치료비 보험사 환수 조치
가입자들 "불합리" 목청 높여

실손의료보험 가입이 중증질환자에게는 무의미하다는 지적이다.

건강보험공단의 본인부담상한액까지만 실비지급 등의 보장을 하고 있어서다.

20일 금융감독원, 한국소비자원 등에 따르면 정부는 2004년부터 중증질환에 대한 가계 진료비 부담 완화를 위한 본인부담상한액을 도입,시행중이다.

1년간 지불한 의료비 총액의 일정금액까지만 환자가 부담하고 나머지는 국가가 지원하는 게 핵심이다.

지원 규모는 소득분위에 따라 1분위 122만원부터 10분위 514만원으로 나뉜다.

이 금액을 초과한 치료비용에 대해선 사전급여,사후환급 등의 방식으로 건강보험공단이 환급해준다.

하지만 실손의료보험 가입 시에도 이 규정이 적용, 초과 금액에 대한 환수 조치가 되고 있어 불합리하다는 목소리가 높아지고 있다.

실손의료보험을 가입이 중증질환 치료에는 무의미하다는 지적이 나오는 이유기도 하다.

실제 A씨의 경우 뇌경색 진단을 받고, 장기 입원 치료 중 보험금을 청구했으나 보험사로부터 400만원 초과 의료비에 대해선 지급할 수 없다는 답변을 받았다.

건강보험공단이 차후년도 환급해 줄 것이란 게 이유였다.

A씨는 “이같은 형식이면 실비보험이 중증 질환 치료에 아무런 의미가 없는 셈”이라고 토로했다.

B씨의 경우 치료 후 보험금을 청구해 지급받은 뒤 건강보험공단으로부터 본인부담상한액인 100만원을 환급받자 해당 보험사로부터 100만원을 반환할 것을 요구 받았다.

C씨는 입원 치료 후 보험금을 청구하자 건강보험공단 환급금 발생 시 지급받은 보험금을 환급하겠다는 각서를 써야한다는 통보를 받기도 했다.

실비보험 가입 시 소득 분위가 아닌 성별과 연령 등에 따른 위험도를 적용해 보험료가 책정되는 반면, 보험금 지급 시에는 소득분위에 따라 차등 적용되는 셈이다.

한국소비자원에 따르면 본인부담상한제 관련한 소비자 상담은 2014년 8건, 2015년 18건, 2016년 27건으로 지속 증가하고 있다.

올해 상반기는 9건이 접수됐다.

금감원 관계자는 “실손보험은 병원에 실제 지급한 돈에 대해 보장하는 상품으로 실비를 보장하는 것이 원칙”이라며 “제기된 불합리함에 대해서는 일정 부분 그럴 수도 있지만 공보험과 사보험의 차이 때문인 것 같다”고 말했다.

김형아기자
▲ 사진=연합(해당 기사와 관련 없음)


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